Rozpoznawanie grzybic w praktyce

Dr n. med. Marcin Sadłocha
lek. Kacper Niziński

Grzybica to schorzenie, którym można się zarazić w niezwykle łatwy sposób. Do zakażenia może dojść przez bezpośredni kontakt z chorą osobą lub w sposób pośredni przez styczność ze skażonymi przedmiotami.

Grzybica stóp

Najbardziej rozpowszechniona jest grzybica stóp, oceniana na 15-30% całej populacji, przy czym w niektórych środowiskach (górnicy, sportowcy) jest ona bardzo częsta, do 70%. Szacuje się, że co piąta osoba w Polsce boryka się z tym problemem lub będzie go mieć w przyszłości. Sprzyja temu nasz styl życia, jak choćby częste odwiedzanie basenów, przez które przewija się wiele osób lub korzystanie z obuwia przez większą część dnia, do czego zmusza nas praca, stąd jej potoczna nazwa „stopa atlety”. Zakażone grzybicą stopy swędzą, pieką, bolą, nadmiernie się pocą i nieprzyjemnie pachną.

Istnieje wiele postaci klinicznych grzybicy. Najczęstszą formą jest ta zwana międzypalcową. Zmiany lokalizują się w przestrzeniach międzypalcowych stóp (najczęściej III i IV przestrzeń), gdzie grzyby znajdują znakomite warunki bytowania w związku z dużą wilgotnością oraz podwyższoną temperaturą. W obrazie tej postaci dominują złuszczanie, rozmiękanie naskórka i pęknięcia. Pod rozmiękczonym naskórkiem widoczne są zaczerwieniania. Powierzchnia zmian jest często wilgotna, o kolorze biało-szarawym.
Zdarza się, że zmiany rozprzestrzeniają się poza okolice międzypalcowe, obejmując również powierzchnie palców. Nierzadko ta postać grzybicy stóp jest źródłem zakażenia również płytek paznokciowych stóp. Zmianom tym często towarzyszy świąd.

W tzw. postaci potnicowej pojawiają się zgrupowania pęcherzyków z treścią surowiczą, o podłożu rumieniowym, umiejscowione najczęściej na podeszwach stóp. Wraz z upływem czasu pęcherzyki te zlewają się, po czym następuje złuszczanie się naskórka. Odmianą o wybitnie przewlekłym przebiegu jest grzybica złuszczająca. Charakteryzuje się ona rumieniowymi zmianami z nadmiernym rogowaceniem, o suchej, jakby posypanej mąką, powierzchni. Zmiany te obejmują nierzadko całe podeszwy i mogą przechodzić na obszary boczne stóp, a czasami nawet na ich grzbiety. Ze względu na to, że przypominają kształtem mokasyny, ten rodzaj grzybicy stóp zwany jest również grzybicą mokasynową.

Leczeniem grzybicy powinien zająć się dermatolog, bowiem samodzielne kuracje często kończą się nawrotem choroby. W przypadku grzybicy stóp początkowo zwykle stosuje się leczenie miejscowe. Polega ono na smarowaniu zakażonego miejsca lekiem w kremie lub maści. Jeżeli grzybica nie ustępuje, konieczne jest leczenie doustne. Trwa ono około miesiąca i jest w pełni skuteczne. Jak wcześniej wspomniano, kuracja antygrzybicza wymaga cierpliwości – nie można jej przerwać zbyt wcześnie. Choć objawy choroby ustępują dość szybko, grzyby długo pozostają na skórze i po odstawieniu leków znów zaczynają się mnożyć.

Grzybica paznokci

Z grzybicą stóp bardzo często idzie w parze grzybica paznokci. Zmiany te są wywołane przez różne odmiany grzybów. Do zakażania płytek usposabia ucisk mechaniczny, np. przez obuwie. Istnieje także osobnicza skłonność do zachorowań, zwłaszcza u osób z zaburzeniami odporności oraz zaburzeniami hormonalnymi.

Pierwsze zmiany powstają zazwyczaj na wolnym brzegu płytki paznokciowej lub od strony bocznych wałów. Wygląd paznokci jest dość różny. Płytki przybierają kolor żółtobrunatny lub zielonkawy, stają się łamliwe i stopniowo ulegają zgrubieniu, rozwarstwieniu i częściowemu wykruszeniu. Zmiany w obrębie palców stóp mogą być także wywołane przez pleśniowce. Płytki palców są w tym przypadku zgrubiałe, znacznie zniekształcone i żółtozielonkawe.

Rozpoznanie grzybicy paznokci jest zazwyczaj bardzo trudne i polega na ocenie przez lekarza dermatologa zmian płytki paznokciowej oraz istnienia czynników współistniejących, takich jak obecność grzybicy stóp itp. Choroba ta musi zostać odróżniona od wielu innych schorzeń, które dają podobne objawy, przykładowo łuszczyca paznokci, drożdżyca czy liszaj płaski. Ostateczne rozpoznanie lekarz postawi na podstawie badania mikologicznego. Okres trwania nieleczonej grzybicy paznokci jest bardzo długi, na ogół wieloletni. Nawet po całkowitym ustąpieniu objawów istnieje skłonność do nawrotów, szczególnie jeżeli terapię przerwano zbyt wcześnie.

W przypadku grzybicy paznokci oraz stóp bardzo ważna jest profilaktyka. Aby terapia przeciwgrzybicza była skuteczna, należy pamiętać o przeprowadzeniu dezynfekcji obuwia, skarpet i rękawiczek, by zapobiec nadkażeniu. Jeśli nie zniszczymy rezerwuaru grzybów chorobotwórczych, nie pomoże trud podjęty zarówno przez pacjenta, jak i lekarza w trakcie leczenia. Na rynku są dostępne specjalne środki w formie tabletek przeznaczone do tego celu. Jedną tabletkę należy rozpuścić w szklance wody i waciki nasączone roztworem włożyć do każdego buta. Po zakończonej kuracji trzeba także odkazić narzędzia do manikiuru, wyrzucić stare gąbki, pumeksy i szczotki do stóp. Używane w czasie choroby ręczniki i skarpetki warto natomiast dobrze wygotować.

Grzybica pochwy

Grzybica pochwy to bardzo częste schorzenie, które dotyka kobiety w każdym wieku. Zakażenia pochwy i związane z nimi objawy są jedną z głównych przyczyn wizyt kobiet w gabinetach ginekologicznych. Szacuje się, że większość kobiet zachoruje przynajmniej raz w życiu na grzybicę. Mimo że schorzenie leczy się stosunkowo łatwo, ma ono niestety tendencję do nawrotów. Grzybica pochwy objawia się zaczerwienieniem i obrzękiem okolic intymnych, czemu towarzyszą uporczywy świąd oraz podrażnienie ww. okolic. Charakterystyczna jest także obecność, obfitej, białej wydzieliny o wyglądzie twarogu. Niekiedy z infekcją idzie w parze uczucie pieczenia, zwłaszcza podczas stosunku lub oddawania moczu.

Diagnozę stawia się najczęściej na podstawie wywiadu, objawów. Szczególnie w przypadku nawrotowej drożdżycy pochwy do postawienia właściwej diagnozy często wykorzystuje się badanie mikrobiologiczne (posiew) wymazu z dróg rodnych. Kandydoza pochwy jest zwykle leczona lekami przeciwgrzybiczymi stosowanymi miejscowo w postaci kremów bądź globulek lub w formie tabletek doustnych najczęściej w przypadku zaawansowanej, nawracającej grzybicy. Bardzo ważne jest także stosowanie probiotyków ginekologicznych zawierających pałeczki kwasu mlekowego.

Grzybica należy także do tzw. grupy chorób przenoszonych drogą płciową (STD). Oznacza to, że można się nią zainfekować przez kontakt płciowy, chociaż u mężczyzn przebieg choroby jest najczęściej bezobjawowy. Stąd tak ważne jest zachowanie abstynencji seksualnej w trakcie leczenia. Już pierwsze symptomy choroby powinny zmusić do całkowitego zrezygnowania z seksu do czasu wyleczenia. Z rozpoczęciem współżycia należy poczekać aż do końca kuracji.

Grzybica pachwin

Grzybica nie omija także pachwin. Zarodniki grzyba znajdują tam idealne warunki do rozwoju – ciepło i wilgoć. Ogniska chorobowe w grzybicy pachwin mają postać wyniosłych, swędzących plam i posiadają nieregularny, czasem wielokolisty kształt związany z ich obwodowym szerzeniem. Zmiany mogą rozszerzać się na krocze, okolice odbytu, między pośladki, rzadko na mosznę. Zazwyczaj występują symetrycznie na obydwóch pachwinach. Zabarwienie jest czerwone, a na obwodzie pojawiają się grudki lub pęcherzyki. Za charakterystyczny objaw uznaje się zmianę zabarwienia z czerwonego na początku choroby do ciemnobrązowego z możliwym przejaśnieniem w centralnej części.

Warto zaznaczyć, że ten rodzaj grzybicy występuje znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jej rozwojowi sprzyja otyłość, niedostateczna higiena tej okolicy, cukrzyca czy noszenie zbyt ciasnej bielizny. Najczęściej współistnieje ona z grzybicą stóp i bardzo często jest wywoływana przez ten sam patogen. Choroba jest rozpoznawana przez lekarza na podstawie obrazu klinicznego. Oprócz tego wykonuje się hodowlę – wówczas ze zmienionego chorobowo miejsca pobiera się posiew, aby kolejno wyhodować grzyba i wdrożyć leczenie celowane.

Grzybica skóry głowy

Grzybica owłosionej skóry głowy jest chorobą o dużej zakaźności. Występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale głównie u dzieci. W wyniku zakażenia na skórze owłosionej głowy powstają ogniska wyłysienia, które mogą różnić się od siebie w zależności od czynnika wywołującego oraz postaci grzybicy.

W grzybicy strzygącej na skórze głowy występują zazwyczaj drobne i liczne ogniska złuszczające, z nierówno ułamanymi, szarawymi włosami i licznymi czarnymi punkcikami (pieńki włosów tkwiące w skórze), co sprawia wrażenie „włosów przystrzyżonych”, stąd nazwa grzybica strzygąca. Grzybica ta występuje prawie wyłącznie u dzieci przed okresem dojrzewania. Przebieg tej choroby jest zazwyczaj przewlekły. Cechą charakterystyczną jest to, że w tej odmianie schorzenia zmiany ustępują bez pozostawienia blizn, a włosy odrastają całkowicie. Rozstrzygające znaczenie w rozpoznaniu grzybicy strzygącej oprócz charakterystycznych cech chorobowych mają hodowla grzyba oraz badanie mikroskopowe włosów i łusek złuszczonego naskórka.

W tzw. grzybicy drobnozarodnikowej ogniska chorobowe są mniej liczne i większe niż w grzybicy strzygącej. Włosy są równo ułamane na wysokości kilku milimetrów ponad powierzchnią skóry i otoczone białoszarawą pochewką, która jest dobrze widoczna po wyciągnięciu włosa. Charakterystyczną cechą jest zielonkawa fluorescencja w świetle lampy Wooda, którą może stwierdzić dermatolog podczas wizyty w gabinecie lekarskim. W przypadkach nieleczonych zmiany ustępują z reguły samoistnie w okresie dojrzewania.

Ostatnim rodzajem grzybicy jest grzybica woszczynowa. W jej przebiegu występują tzw. tarczki, czyli zagłębione, żółte strupy, które są tak naprawdę kolonią grzyba. Mają one średnicę od kilku milimetrów do 1-2 centymetrów (wielkość dwuzłotówki). Włosy są matowe, szorstkie i suche. W przeciwieństwie do poprzednich rodzajów grzybicy w tym przypadku zmiany chorobowe ustępują z pozostawieniem blizn i wyłysieniem.

Grzybica jamy ustnej

Grzybica jamy ustnej to najczęstsza patologia błony śluzowej jamy ustnej występującą w każdym wieku z przewagą występowania u niemowląt i osób starszych. Nosicielstwo grzybów z rodzaju Candida, które najczęściej odpowiadają za to schorzenie, oceniane jest na około 50% populacji ogólnej. W wybranych populacjach, np. u osób użytkujących uzupełnienia protetyczne, nosicielstwo to jest jeszcze wyższe. Zmiany chorobowe mają postać białawych plam, jakby nałożonych na błony śluzowe, które przypominają ścięte mleko. Mogą one zlewać się, zajmując rozległe powierzchnie. Błona śluzowa jamy ustnej wykazuje ostry stan zapalny, jest zaczerwieniona, czemu towarzyszą ból i pieczenie często uniemożliwiające spożywanie pokarmów.

Gdy grzybica dotyczy języka, jego śluzówka jest wygładzona. Zmiany te dość ściśle łączą się z podłożem, stąd przy próbie ich oderwania pojawiają się miejsca żywo krwawiące. Charakterystyczny dla choroby jest także nieprzyjemny zapach z ust. Choroba ta musi być różnicowana przez lekarza z aftami czy leukoplakią. Leczenie grzybicy jamy ustnej prowadzi się pod kontrolą lekarza, który na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego choroby oraz badania mikologicznego włączy odpowiednią terapię. Zazwyczaj rozpoczyna się ona od stosowania preparatów działających miejscowo, takich jak np. nystatyna w zawiesinie. Jeśli leczenie miejscowe nie przynosi oczekiwanych rezultatów, wprowadza się farmaceutyki doustne.

Bibliografia

1. Jabłońska S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2010.
2. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zastosowania produktów GINEIntima w ginekologii. „Ginekologia Polska” 2014, nr 85, s.557-559.
3. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące etiopatogenezy i leczenia nawrotowej postaci drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu. „Ginekologia Polska” 2011/11, nr 82, s. 869-873.
4. Szepietowski J., Franczak A.: Grzybica stóp. „Medycyna Rodzinna” 2001, nr 3-4, s. 173-176.