Grzybice u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry

Wprowadzenie

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą o remisyjno-nawrotowym przebiegu, której szacowana częstość występowania wynosi około 20% wśród dzieci i 2% u osób dorosłych ¹. Patogeneza choroby jest złożona i obejmuje współwystępowanie czynników genetycznych, epigenetycznych, immunologicznych i środowiskowych ².

Warto podkreślić, że u pacjentów z AZS występują defekty bariery naskórkowej i zmniejszona produkcja skórnych peptydów przeciwdrobnoustrojowych, co prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju zakażeń skóry. Do najczęstszych patogenów chorobotwórczych stwierdzanych u chorych na AZS należą bakterie Staphylococcus aureus, wirusy Herpes simplex i Molluscum contagiosum oraz grzyby ³.

Grzybicze zakażenia skóry u pacjentów z AZS

Grzybicze infekcje skóry nie odpowiadają za rozwój AZS, jednakże u pacjentów z tym rozpoznaniem, z uwagi na specyficzne właściwości skóry, dochodzi do łatwego przenikania grzybów w głąb warstw naskórka i rozwoju nadwrażliwości na alergeny grzybicze, co może nasilać zmiany chorobowe ^{4, 5}. Ostatnie badania mikrobiomu u pacjentów z AZS wykazały, że drożdżaki z rodzaju Malassezia stanowiły 63-86% wszystkich grzybów, następnie występowały Candida albicans, Cryptococcus i grzyby pleśniowe ⁶.

Drożdżaki Malassezia

Niewątpliwie do najczęstszych grzybów izolowanych od pacjentów z AZS zalicza się drożdżaki z rodzaju Malassezia. Sugeruje się, że nadwrażliwość na Malassezia jest silniejsza u dorosłych pacjentów z AZS w porównaniu do dzieci, co najprawdopodobniej wynika ze zmniejszonej produkcji łoju w młodszych grupach wiekowych ⁷. Swoiste przeciwciała IgE dla Malassezia w surowicy stwierdza się u 30% dzieci z AZS i 70% dorosłych pacjentów, szczególnie u chorych ze skórnymi zmianami chorobowymi zlokalizowanymi w obrębie głowy i szyi ⁸. Co ciekawe, w wielu badaniach nie wykazano różnic w liczbie gatunków Malassezia izolowanych ze skóry osób zdrowych i chorych z rozpoznaniem AZS, co może sugerować, że grzyby te w grupie chorych na AZS są organizmami oportunistycznymi ⁹. Jednakże nasilenie kolonizacji drożdżakami Malassezia w zależności od ciężkości AZS wykazywało zróżnicowanie (2,5-krotnie większe w ciężkim AZS w porównaniu z postaciami łagodnymi lub umiarkowanymi) ¹⁰. Istnieją doniesienia wskazujące, że niektóre szczepy Malassezia (M. restricta) mogą być związane z zaostrzeniem AZS ¹¹.

Infekcje drożdżakami Malassezia u pacjentów z AZS manifestują się różnorodnie, między innymi w postaci łupieżu pstrego czy zapalenia mieszków włosowych. W przypadkach tych rozpoznań wykorzystuje się miejscowe lub ogólne leki przeciwgrzybicze. Podkreśla się, że u chorych na AZS istnieje ryzyko występowania oporności na leki miejscowe, wówczas rekomendowane jest wdrożenie terapii ogólnoustrojowej z wyboru z wykorzystaniem leków z grupy azoli (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol). Ich niewątpliwą zaletą jest działanie przeciwzapalne. Co ciekawe, miejscowe inhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus) ograniczają stan zapalny skóry u chorych na AZS i wykazują efekt synergistyczny z niektórymi azolami ³.

Drożdżaki Candida

W przypadku drożdżaków Candida związek między kolonizacją lub objawowymi infekcjami a nasileniem AZS jest nieznany ¹². Warto zwrócić uwagę, że wyniki posiewów z przewodu pokarmowego i nosogardzieli w kierunku Candida częściej u pacjentów z AZS dają wynik pozytywny niż w zdrowych grupach kontrolnych ¹³. Istnieją hipotezy, że nieodpowiednie stosowanie miejscowych i systemowych antybiotyków oraz glikokortykosteroidów może wpływać na zmianę składu flory bakteryjnej skóry i błon śluzowych, sprzyjając wzrostowi kolonii Candida ¹⁴. Obraz kliniczny kandydozy skórnej obejmuje występowanie, najczęściej w okolicach fałdów, rumieniowych plam lub blaszek z widocznymi grudkami na obwodzie. Związek pomiędzy kandydozą jamy ustnej a AZS jest niejasny. Natomiast stwierdzono, że kolonizacja Candida związana z próchnicą zębów jest bardziej powszechna u dzieci z AZS w porównaniu ze zdrowymi. Leczenie zakażeń wywołanych przez Candida u pacjentów z AZS wymaga wdrożenia terapii przeciwgrzybiczej. Co istotne, wykazano, że terapia systemowa z wykorzystaniem azoli (np. flukonazolu) może zmniejszyć objawy i stężenie przeciwciał IgE w surowicy, zwłaszcza u pacjentów ze zmianami opornym na leczenie ³.

Dermatofity

Dane epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia grzybów dermatofitowych (Trichophyton, Epidermophyton i Microsporum) oraz ich rola w patogenezie AZS są nadal nieznane ¹⁵. Uważa się, że chorzy na AZS są bardziej wrażliwi na infekcje dermatofitowe niż osoby zdrowe, czego potwierdzeniem może być związek między chorobami atopowymi i zakażeniami dermatofitami ze zwiększonym stężeniem całkowitego IgE i IgE swoistego dla Trichophyton ¹⁶. Dermatofitozy skórne manifestują się najczęściej jako zmiany pierścieniowe lub obrączkowate z nasilonym rumieniem i złuszczaniem na obwodzie, wymagają diagnostyki różnicowej ze zmianami wypryskowymi. Należy pamiętać o konieczności wykluczenia dermatofitozy (tzw. tinea incognito) u pacjentów z AZS, u których standardowe leczenie przeciwzapalne nie przyniosło poprawy. Wówczas celem ustalenia odpowiedniego rozpoznania kluczową rolę przypisuje się bezpośredniemu badaniu mikologicznemu ³.

W terapii zakażeń dermatofitowych skóry z dużą skutecznością wykorzystuje się miejscowe i systemowe azole oraz miejscowe alliloaminy (terbinafina). Terapia z zastosowaniem leków ogólnoustrojowych powinna być wdrażana w przypadkach zajęcia dużych obszarów skóry, włosów lub paznokci ³.

Piśmiennictwo:

1. Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. „Ann Nutr Metab” 2015;66 Suppl 1:8–16.
2. Nowicki RJ, Trzeciak M, Kaczmarski M, et al. Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part I. Prophylaxis, topical treatment and phototherapy. „Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny” 2019;106(4):354-374.
3. Thammahong A, Kiatsurayanon C, Edwards SW, Rerknimitr P, Chiewchengchol D. The clinical significance of fungi in atopic dermatitis. „Int J Dermatol” 2020;59(8):926-935.
4. Ong PY, Ohtake T, Brandt C, et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. „N Engl J Med” 2002; 347: 1151–1160.
5. Choi Y, Park KY, Han HS, Lee MK, Seo SJ. Comparative Analysis of Cutaneous Fungi in Atopic Dermatitis Patients and Healthy Individuals. „Ann Dermatol” 2022;34(2):118-124.
6. Zhang E, Tanaka T, Tajima M, Tsuboi R, Nishikawa A, Sugita T. Characterization of the skin fungal microbiota in patients with atopic dermatitis and in healthy subjects. „Microbiol Immunol” 2011;55(9):625-32.
7. Zhang E, Tanaka T, Tajima M, Tsuboi R, Kato H, Nishikawa A, Sugita T. Anti-Malassezia-Specific IgE Antibodies Production in Japanese Patients with Head and Neck Atopic Dermatitis: Relationship between the Level of Specific IgE Antibody and the Colonization Frequency of Cutaneous Malassezia Species and Clinical Severity. „J Allergy (Cairo)” 2011;2011:645670.
8. Lange L, Alter N, Keller T, Rietschel E. Sensitization to Malassezia in infants and children with atopic dermatitis: prevalence and clinical characteristics. „Allergy” 2008;63(4):486-487.
9. Glatz M, Bosshard PP, Hoetzenecker W, Schmid-Grendelmeier P. The Role of Malassezia spp. in Atopic Dermatitis. „J Clin Med” 2015;4(6):1217-1228.
10. Kaga M, Sugita T, Nishikawa A, Wada Y, Hiruma M, Ikeda S. Molecular analysis of the cutaneous Malassezia microbiota from the skin of patients with atopic dermatitis of different severities. „Mycoses” 2011;54(4):e24-28.
11. Sugita T, Tajima M, Amaya M, Tsuboi R, Nishikawa A. Genotype analysis of Malassezia restricta as the major cutaneous flora in patients with atopic dermatitis and healthy subjects. „Microbiol Immunol” 2004;48(10):755-759.
12. Faergemann J. Atopic dermatitis and fungi. „Clin Microbiol Rev” 2002; 15: 545–563
13. Savolainen J, Lammintausta K, Kalimo K, Viander M. Candida albicans and atopic dermatitis. „Clin Exp Allergy” 1993;23(4):332-329.
14. Oliveira ADT, Sodré CS, Ferreira DC, Abad ED, Saintive S, Ribeiro M, Cavalcante FS, Piciani B, Gonçalves LS. Oral Aspects Identified in Atopic Dermatitis Patients: A Literature Review. „Open Dent J” 2018;12:424-434.
15. Jones HE, Reinhardt JH, Rinaldi MG. A clinical, mycological, and immunological survey for dermatophytosis. „Arch Dermatol” 1973; 108: 61–65.
16. Jones H. The atopic-dermatophytosis syndrome. „Acta Dermatovener” 1980; 92: 81–85.